中成药治心衰，有了循证依据！Nature医学子刊李新立等多中心RCT

　　8月2日，南京医科大学第一附属医院李新立等在Nature Medicine发表了一项有关芪苈强心胶囊治疗射血分数降低的心衰患者的随机、双盲、安慰剂对照研究(QUEST)结果。

　　该研究显示，对于射血分数降低的心衰患者，在标准化抗心衰药物治疗的基础上，随访18.3个月时，芪苈强心胶囊可显著降低心衰住院和心血管死亡的复合终点事件发生风险。

　　作者指出，在前期预试验的基础上，QUEST研究进一步肯定了芪苈强心胶囊在射血分数降低的心衰患者中的疗效和安全性，为支持芪苈强心胶囊在接受标准抗心衰药物治疗的慢性心衰患者中的应用提供了令人信服的证据。此外，该研究结果强调了中医与现代医学结合在心衰管理中的潜在附加价值。

　　QUEST研究为一项多中心的随机、双盲、安慰剂对照研究，覆盖全国133家医院，纳入3119例射血分数降低的心衰患者，随机分入芪苈强心胶囊组(n=1561)或安慰剂组(n=1558)，在标准化抗心衰药物治疗的基础上分别加用芪苈强心胶囊或安慰剂(4粒，每日三次)。

　　所有患者基线左心室射血分数≤40%，N末端B型利钠肽原(NT-proBNP)水平≥450 pg/ml，接受标准化抗心衰药物治疗≥2周。两组分别有6例和3例患者因失访或依从性差而未被纳入分析，最终各纳入1555例。

　　18.3个月的随访结果显示，芪苈强心胶囊组的主要终点(首次心衰住院和心血管死亡的复合终点)发生风险较安慰剂组显著降低了22%(25.02% vs. 30.03%，HR=0.78)，心血管死亡风险降低了17%(13.31% vs. 15.59%，HR=0.83)，心衰住院风险降低了24%(15.63% vs. 19.16%，HR=0.76)，见图1.

　　基于原因特异性风险模型的分析结果显示：与安慰剂组相比，芪苈强心胶囊组的心血管死亡风险降低了20%。

　　基于Fine−Gray竞争风险回归模型的分析也表明，芪苈强心胶囊有显著的疗效(HR=0.80)。

　　在不同的亚组中，芪苈强心胶囊对主要终点的影响基本一致，包括应用或未应用ARNI的患者、缺血性病因的心衰患者，除了在根据钠葡萄糖共转运蛋白2抑制剂(SGLT2i)应用与否分组时，由于患者例数较少，得出的95%CI较宽。

　　在次要终点方面，芪苈强心胶囊组因心衰加重放弃治疗、心脏骤停复苏、恶性心律失常或非致死性中风的复合终点发生率也显著低于安慰剂组(HR=0.58)。两组中分别有14.21%和16.85%的患者死亡，组间差异无统计学意义。

　　3个月随访时，芪苈强心胶囊组的NT-proBNP降幅明显大于安慰剂组(444 pg/ml vs. 363 pg/ml)，两组中NT-proBNP水平至少降低了30%的患者分别占56.54%和49.86%。

　　该研究中97.59%的患者对试验药物的依从性大于80%。芪苈强心胶囊组和安慰剂组中分别有1.35%和0.9%的患者发生与研究药物相关的不良事件，两组中药物停用率分别为1.3%和0.58%，分别有15.69%和14.53%的患者出现胃肠道症状(腹胀、腹泻、便秘、恶心、消化不良)，均无明显组间差异。不良事件很少导致治疗停止。

　　芪苈强心胶囊组除失眠发生率较高外(3.67% vs. 1.86%)外，其他不良事件发生率均与安慰剂组相当。

　　两组中分别有3.79%和4.50%的患者出现肾功能恶化，分别有2.57%和3.09%的患者肝酶升高，分别有3.28%和3.41%的患者有高甘油三酯血症。

　　随访12个月时的敏感性分析结果与主要分析结果总体一致。

　　在该研究中，随机分组时患者的平均年龄为63岁，72%为男士，NYHA心功能分级Ⅱ级患者占52.6%，平均左心室射血分数为32.18%，中位NT-proBNP水平为1730.8 pg/ml。

　　芪苈强心胶囊组和安慰剂组中标准化抗心衰药物治疗的使用情况相当，分别有60.5%和61.9%的患者接受三联治疗(β阻滞剂+MRA+ACEI/ARB/ARNI)。有8.5%的患者应用SGLT2i，56.9%的患者接受ARNI治疗。

　　近期发布的国家心力衰竭指南指出，可以显著降低慢性射血分数降低的心衰患者全因或心血管死亡和心衰住院风险的药物为“新四联药物”，包括ARNI/ACEI(或ARB)、β受体阻滞剂、MRA及SGLT2i四类药物。

　　作者指出，在心衰治疗领域，患者症状的不完全缓解、现有药物的不良反应、个体反应的差异都表明需要辅助治疗，包括中药。中药可能会为心衰的管理提供一个全面的方法，潜在地改善患者的预后和生活质量，之前尚无随机对照试验和严格的科学证据来证明中药的效果。

　　来源：

　　[1]The traditional Chinese medicine Qiliqiangxin in heart failure with reduced ejection fraction: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Nature Medicine, Published online: 02 August 2024

　　[2] 国家心血管病中心,国家心血管病专家委员会心力衰竭专业委员会,中国医师协会心力衰竭专业委员会,《中华心力衰竭和心肌病杂志》编辑委员会,《中国循环杂志》编辑委员会.国家心力衰竭指南2023(精简版)[J].中国循环杂志,2023.38(12):1207-1238.DOI:10.3969/j.issn.1000-3614.2023.12.001.