心梗时症状不典型，预后差！德国研究

急性心梗发作时，最常见的症状是胸痛或胸骨后紧缩感，但一些患者并没有典型的症状，这似乎在女性及老年患者中更常见。

近期发表的一项德国研究显示，急性心梗发作后，如没有典型的胸部不适（胸痛或胸骨后压迫感/紧缩感）、肩部/上臂/手/肩胛骨之间疼痛、出汗、恶心/呕吐、头晕、濒死感等症状，死亡风险显著增加。

分析显示，不同身体部位的疼痛（胸痛、左右肩/臂/手、肩胛骨之间）、出汗、恶心/呕吐、头晕和濒死感与急性心梗发作后28天死亡率降低显著相关，疼痛症状和出汗还与长期死亡率下降显著相关。而呼吸困难与长期死亡率升高显著相关。

该研究从德国奥格斯堡心梗注册登记数据库共纳入5900例首次发生心梗的25~84岁（平均66.3岁）患者，采用面都面访谈的方式收集11种最常见的急性心梗症状信息，中位随访时间为3.8年。

在该研究中，77.1%的患者报告心梗发作时有胸痛或胸骨后紧缩感，其次最常见的症状是呼吸困难（50.2%），仅5.6%的患者有晕厥/意识丧失。

心梗发作后28天随访期间，6.3%的患者死亡。

除了晕厥/意识丧失和呼吸困难，有任何其他症状（典型胸痛症状、左臂/左肩疼痛、右臂/右肩疼痛、肩胛骨间疼痛、上腹部疼痛、出汗、恶心/呕吐、头晕/眩晕、濒死感）者的28天死亡率明显低于无这些症状的患者。

与无上述心梗症状的患者相比，有胸痛/胸骨后压迫感或紧缩感、左臂/左肩疼痛、右臂/右肩疼痛、肩胛骨间疼痛、出汗、恶心/呕吐、头晕/眩晕、濒死感的患者，28天内死亡风险分别降低60%、61%、65%、62%、60%、39%、63%、75%。

在75~84岁的老年患者中，也发现了同样的现象。

一些特异性的心梗症状和长期死亡率之间的关联也类似。除晕厥/意识不清和呼吸困难外，大多数症状的存在与长期死亡风险较低相关。

与无上述心梗症状的患者相比，有胸痛/胸骨后压迫感或紧缩感、左臂/左肩疼痛、右臂/右肩疼痛、肩胛骨间疼痛、出汗的患者，长期死亡风险分别降低38%、35%、25%、37%、26%，而伴呼吸困难的患者长期死亡风险增加25%，伴晕厥/意识不清的患者长期死亡风险也偏高，但差异无统计学意义（HR=1.26，95%CI：1.02~1.55，P=0.053）。

在75~84岁的老年患者中，与长期死亡风险降低显著相关的症状包括：胸痛/胸骨后压迫感或紧缩感（HR=0.73）、左臂/左肩/左手疼痛（HR=0.65）、肩胛骨间疼痛（HR=0.63）、出汗（HR=0.81），而呼吸困难与长期死亡风险无关。

作者指出，某些心梗症状的出现与较高的肌酸激酶同工酶有关，而另一些症状则与较低的心肌酶有关。因此，梗死面积和急性心梗的严重程度可能不是症状和死亡率之间关联的驱动解释因素。

没有胸痛或胸骨后压迫感或紧缩感等临床表现，不仅会导致患者不确定自身的情况，而且通常会导致诊断过程延长甚至最初误诊。尤其是ST段抬高型心梗患者，诊断延迟尤其是开始治疗延迟会导致预后不良。

在该研究中，回归模型考虑了院前延迟、冠脉介入治疗和心脏搭桥手术，但许多心梗症状与死亡风险的关联仍然明显，因此，诊断和治疗延迟不太可能是当前结果的主要因素。

一些患者对症状感知的敏感性有限，而对症状感知的敏感性降低可能与整体健康状况恶化有关，从而影响急性心梗发作后的短期和长期结局。

在该研究中，无胸痛或胸骨后压迫感或紧缩感的患者年龄较大，更有可能合并糖尿病、肾功能受损或左心室射血分数降低。此外，他们也不太可能报告其他症状。

需要注意的是，呼吸困难是一种非常主观的症状，受心理因素的强烈影响。此外，呼吸困难可能表明左心室功能受损更严重，因此长期死亡率更高。

作者认为，该研究结果对于心梗患者管理以及旨在鼓励对非典型急性心梗症状患者进行适当和及时的医疗咨询的公共卫生措施有启示意义。

似乎有必要在人群层面开展教育工作，以提高对急性心梗各种可能症状的认识，尤其要提高人们对无胸痛急性心梗患者缺血症状的认识。

另外，要在促进患者采取适当行动尽早就医方面多做努力。一旦出现症状，呼叫救护车紧急就诊通常可以挽救生命。对于医务人员来收，还应反复意识到，除急性胸痛外，许多其他症状也可能预示着急性心梗。

来源：Association between acute myocardial infarction symptoms and short- and long-term mortality after the event. Can J Cardiol, January 24, 2024